Declaración escrita en francés y firmada a nombre de Ildefonso Torres Sánchez desde el campo de concentración de Le Barcarès, Francia. El documento registra sus datos personales como nombre y apellidos, edad y lugar de nacimiento, e identifica la barraca donde se encontraba. En la declaración manifiesta que no autoriza el retorno de su esposa e hijos a España.
El documento incluye una traducción al español, la que fue realizada posteriormente.